Když Vláda ČR na konci ledna 2020 schválila Národní akční plán pro duševní zdraví 2020–2030, zdálo se, že dosavadní pokusy reformovat omšelý systém psychiatrické péče konečně padne na úrodnou půdu. Ostatně tehdejší ministr zdravotnictví Adam Vojtěch se netajil tím, že reforma patří mezi jeho priority. Ještě v únoru 2020 stihl vyhlásit výzvu pro pilotní provoz devíti nových center duševního zdraví, která měla doplnit jednadvacet dosavadních center. „Služby poskytované centry duševního zdraví představují revoluční změnu v systému péče o osoby s duševním onemocněním. Významně zvyšují její kvalitu, protože péče jde nově za pacientem, který se může léčit ve svém domácím prostředí a neztrácí tak kontakt s běžným životem jako dnes, kdy je léčen takzvaně za zdí,“ uvedl tehdy ministr v tiskové zprávě. Tentýž měsíc také odvolal ředitele Psychiatrické nemocnice Havlíčkův Brod Jaromíra Maška kvůli odlišnému postoji k reformě s odůvodněním, že „nebyl schopen zajistit potřebnou součinnost při její implementaci“. Na začátku března 2020 byly ale v České republice potvrzeny první případy onemocněním Covid–19 a reforma péče o duševní zdraví přestala takřka ze dne na den vládu zajímat.
Mluvit o duševním zdraví
Koronavirová pandemie na dlouhou dobu převrátila celou společnost naruby. Bylo jen otázkou času, kdy strach z nové nemoci v kombinaci s přísnými vládními restrikcemi výrazně dopadne také na psychické zdraví napříč populací. Dopady skutečně záhy přišly a byly paradoxně nejhorší nikoliv u lidí s vážným duševním onemocněním, kteří se se společenskou izolací a dalšími typickými průvodními jevy pandemie museli vypořádávat i v době „předcovidové“, ale u lidí do té doby tzv. zdravých, a bohužel také u dospívajících, jež důsledky celosvětové pandemie mnohdy uvrhly do první životní krize.
Ačkoliv téma duševního zdraví začalo během covidového marasmu rezonovat i v médiích a ve veřejné debatě stále častěji zaznívalo, že pro celkové zdraví musíme dbát i o zdraví psychické, reforma vytyčena národním akčním plánem zůstala i nadále v pozadí a za poslední dva roky v podstatě stagnovala. Důvodů, proč tomu tak bylo, je vícero. Nepochybně hodně záleží i na úhlu pohledu, resp. výchozím paradigmatu. Pojďme si ve stručnosti shrnout, jak je na tom reforma z perspektivy zástupců tzv. komunitních služeb, kteří se již od devadesátých let minulého století snaží v tuzemsku vytvářet důstojné podmínky pro život lidí s duševním onemocněním na svobodě, tedy mimo zdi velkých psychiatrických nemocnic.
Vždycky tým
Asociace komunitních služeb v oblasti péče o duševní zdraví (AKS), která dnes sdružuje 44 organizací, přišla v loňském roce s analýzou, v níž mj. identifikovala slabé a silné stránky reformy. Za pozitivní označila především příklon k vytváření služeb, ve kterých se mísí sociální prvek se zdravotním. V odborných kruzích se tomu říká multidisciplinarita a v ryzí praxi to znamená, že v rámci jednoho týmu vedle sebe koexistuje psychiatr, psycholog, psychiatrická sestra, psychoterapeut, sociální pracovník, pracovní konzultant a dokonce i člověk s vlastní zkušeností s duševním onemocněním, tzv. peer. Že to v některých týmech, které se postupně transformují v centra duševního zdraví (dle národního akčního plánu jich má být v roce 2030 cca jedno na sto tisíc obyvatel), nemusí být soužití úplně ideální, není potřeba zdůrazňovat. Nicméně v souhrnu je tento systém nosný a dlouhodobě představuje řešení, které doporučují i zahraniční experti.
Promíchání sociálních a zdravotních pracovníků a jejich „světonázorů“ v rámci jedné služby totiž například poupravilo některé konzervativní představy o konvenční psychiatrické léčbě. Začal se například brát v potaz koncept zotavení coby základního východiska teorie i praxe v oblasti duševního zdraví. Posílil se terénní způsob práce, což přineslo konkrétní změny při přechodu lidí z dlouhodobé hospitalizace do komunity. Vytvořily se podmínky pro další rozšiřování odborností v rámci multidisciplinárních týmů a také hledání nových typů služeb s ještě výraznějším zapojením lidí s duševním onemocněním, např. v projektech typu recovery house, které dobře fungují v zahraničí.
Zapouzdřená reforma
Tatáž analýza ovšem vypočítává i slabé stránky reformy, které ji momentálně brzdí. Podle AKS se reforma sune spíše samospádem bez jasné vize, bez lídra, který by dohlížel na plnění stanovených cílů. Rozhodovací procesy jsou netransparentní, kdy není jasné, které představy vychází z odborné debaty a které z politického zadání. Reformu, resp. celé téma duševního zdraví také brzdí přetahovaná mezi jednotlivými rezorty a slabé zapojení některých ministerstvech, zejména práce a sociálních věcí, ale i školství, mládeže a tělovýchovy nebo ministerstva pro místní rozvoj či vnitra. Zástupci komunitních služeb, které se na téma duševního zdraví dívají spíše sociální optikou, mají pocit, že v předchozích měsících došlo k opětovnému zapouzdření reformy zpátky do zdravotnické oblasti, kdy parametry změn určuje úzká skupina lidí napojená na zdravotnické lobby.
Zřejmě i nedostatek odhodlání posouvat věci dál pak vede např. k tomu, že některé důležité aspekty reformy, jako je řešení oblasti bydlení, které je pro zajištění podpory mimo psychiatrické nemocnice klíčové, postrádá jasnou koncepci. Nebo že se nedaří přesouvat personál směrem k péči, kterou má reforma rozvíjet. „Jestli chceme systém skutečně změnit, přestaňme pořád dokola řešit, kolik lůžek v nemocnicích má nebo nemá zůstat, a pojďme místo toho vytvořit skutečně funkční síť napojení nemocnic a sociálních ústavů na komunitní péči v jednotlivých krajích tak, aby tyto služby včetně ambulantní péče byly dobře časově dostupné a optimálně personálně zabezpečené,“ myslí si Jan Sobotka, výkonný ředitel Fokusu Praha a člen představenstva AKS.
Kdo to zaplatí
Samostatnou kapitolou reformy je otázka jejího financování. Hlavní potíž spočívá v tom, že český stát na ni dosud čerpal peníze primárně z evropských zdrojů. Evropské projekty ale nyní končí. Má-li tedy reforma pokračovat, musí stát peníze alokovat ze svého rozpočtu, a to opět otevírá diskuzi, kde se přidá a kde naopak ubere. Podle kritiků dosavadního řízení reformy je vidět jasná preference institucionálního nad individuálním, protože je to momentálně ekonomicky výhodnější. Ukazuje se také, že ministerstvo zdravotnictví dokáže pro zdravotnickou část ukrojit větší krajíc než např. ministerstvo práce a sociálních věcí pro sociální služby. To je zřejmé i z výsledné podoby schváleného státního rozpočtu pro letošní rok, který vůbec nezohlednil financování sociálních pracovníků v rámci center duševního zdraví.
„Ministerstvo zdravotnictví upravuje podobu a fungování CDZ prostřednictvím standardu, který stanovuje minimální počet personálu. Pokud jakákoli z odborností je početně pod tímto standardem, nelze již hovořit o CDZ, a bude to mít vliv na financování dalších odborností. Pokud tedy budeme muset propustit sociální pracovníky a ti budou v CDZ chybět, zdravotní pojišťovny nebudou hradit ani zdravotní péči. To v důsledku znamená omezení péče pro několik tisíc lidí s vážným duševním onemocněním,“ upozorňuje MUDr. Jan Stuchlík, odborný ředitel Fokusu Mladá Boleslav, provozujícího centra duševního zdraví ve Středočeském a Karlovarském kraji.
„I když v Praze není díky dobré spolupráci s Magistrátem hlavního města Prahy situace úplně kritická, na celostátní úrovni to v podstatě znamená zastavení reformy péče o duševní zdraví,“ obává se ředitel Fokusu Praha Petr Hudlička, který je zároveň členem výboru Aliance center duševního zdraví. Ta od svého vzniku v roce 2021 mimo jiné zdůrazňuje, že velkým problémem je absence právní úpravy center duševního zdraví, která jsou kvůli tomu rozpolcena mezi ministerstvo zdravotnictví a ministerstvo práce a sociálních věcí. Zatímco nastavení plateb za výkony zdravotního personálu od pojišťoven v zásadě funguje, financování sociálních pracovníků je rozpuštěno mezi všechny sociální služby, což v reálu znamená permanentní nejistotu pro poskytovatele center, zda k nim peníze vůbec doputují.
Jistou naději skýtají další avizovaná jednání mezi zástupci dotyčných ministerstvem s Aliancí center duševního zdraví a Asociací komunitních služeb. Panuje shoda, že peníze ve výši čtvrt miliardy korun pro sociální pracovníky komunitních služeb je potřeba najít a v upraveném rozpočtu zohlednit. To však bude chtít v době vládních škrtů a přesměrování výdajů do jiných kapitol velké odhodlání i odvahu.
Vize pokračování reformy péče o duševní zdraví
V letošním roce končí realizace posledních projektů reformy péče o duševní zdraví. Reformu považujeme za dlouhodobý komplexní změnový proces, zasahující do několika rezortů, jako jsou zdravotnictví, sociální oblast, školství atd. K tomu, aby proces reformy péče o duševní zdraví v ČR zdárně proběhl, je nutné znát cílový stav, ke kterému směřujeme. Dovoluji si tedy předložit vizi cílového stavu a základní teze.
Cílovým stavem je smysluplná, efektivní a nákladově efektivní síť preventivních, vzdělávacích a zdravotně-sociálních programů a služeb. Síť, která předchází rozvoji duševních onemocnění v populaci, a v případě rozvoje duševních onemocnění nabízí služby nejprve v místě bydliště, až poté v malých zařízeních sociální a zdravotní péče nebo na odděleních obecných nemocnic.
Řízení – jasný cíl a časování konkrétních kroků
Řízení reformy a především sítě programů a služeb musí být založeno na sdílených hodnotách, vycházejících ze závazků ČR v oblasti lidských práv, práv lidí se zdravotním znevýhodněním a dalších obecných etických zásad. Multidisciplinarita či mezirezortní spolupráce se zastoupením uživatelských a poskytovatelských organizací má být přítomna na všech úrovních řízení, od vrcholného řídícího orgánu, přes krajské sítě služeb, až po poskytování konkrétních služeb. Touto cestou musí být také zajištěno udržitelné a spravedlivé financování, jak z veřejného zdravotního pojištění v případě zdravotních služeb, tak ve všech ostatních oblastech – sociální služby, školství atd. Pro udržení funkčního systému řízení i financování je nezbytná pravidelná evaluace konkrétních výsledků s následným řešením vznikajících problémů.
Vliv uživatelských skupin na všech úrovních plánování a řízení
Jak již bylo řečeno, uživatelé služeb a jejich rodiny jsou nesmírně důležití pro plánování a nastavení péče podle jejich oprávněných potřeb. Stejně jako v multidisciplinárních týmech je hlas peer konzultanta důležitý pro efektivnější práci týmu s cílovou skupinou, tak je tento hlas důležitý pro plánování, budování a funkčnost celé sítě služeb na úrovni státu i krajů. V zahraničí je toto běžnou součástí efektivních systémů v oblasti péče o duševní zdraví.
Kraj jako správce sociálně-zdravotních sítí
Kraje podle svých střednědobých plánů budují sítě preventivních a sociálně-zdravotních služeb. Sítě jsou vzájemně provázány, plánovány podle skutečných potřeb regionu a řádně financovány.
Krajský systém služeb
- Prevence, destigmatizace, osvěta směrem k veřejnosti
- Systém akutních a krizových služeb (sociální i zdravotní, ambulantní, terénní a lůžkové)
- Akutní lůžka v nemocnicích a mimo nemocnice
- Návazná síť dalších typů služeb v systému (CDZ, TDZ, bydlení, zaměstnávání, denní programy, stacionáře, psychoterapie, PA atd.)
- Cílové skupiny: SMI, lidé ohrožení SMI, děti, adiktologie, senioři
Závěrečné zpřesnění cílů
- Podle vládou schválených dokumentů, jako je NAPDZ, dobudovat počet sociálně-zdravotních služeb v krajích – nejde o snižování počtu lůžek, ale o věcné plánování sítě, rozvoj nemocnic a sociálních ústavů do komunity a nastavit spravedlivé, udržitelné financování (VZP, MPSV, kraj).
- Představit cílový systém služeb pro duševní zdraví veřejnosti.
- Prevence především, aneb 1 dolar ušetří či přinese 4 dolary, u nás v korunách.
- Změnit vzdělávací plány zainteresovaných oborů (lékaři, sestry, sociální pracovníci, psychologové) s výukovými pracovišti z celého spektra systému zdravotně-sociálních služeb v komunitě.
Jan Sobotka, výkonný ředitel Fokusu Praha
