Zdroj: Psychologie dnes (1/2024)
Jak vypadají vztahy v terapeutické komunitě? Čím jsou určovány? Co stálo na počátku reformy duševního zdraví? Se spoluzakladatelem Terapeutické komunity Sejřek JANEM SOBOTKOU rozebíráme specifika těchto společenství, jejich pravidla, duální diagnózy a na příkladu si ukazujeme, jak velkou moc má očekávání pracovníků ohledně klientova vývoje.
* Na jakých pravidlech stojí terapeutická komunita?
Má takzvaná metapravidla. Můžete si představit, že je to něco jako ústava ve státě. V nich je určeno, že v komunitě funguje otevřená komunikace všemi směry – personál i klienti si navzájem poskytují zpětnou vazbu a jsou si v zásadě rovni. Ideální je, když se komunita dohodne na společném týdenním nebo denním režimu. Dohoda ale většinou znamená, že je to spíše předepsané personálem. Řeší se, co v týdnu nemá chybět, a co je naopak postradatelné. Program je potom pro klienty povinný. Není možné, aby se ho někdo účastnil, jak sám chce. Ale neplatí to absolutně. Na Sejřku jsme experimentovali i s tím, že aspoň někdy byl program dobrovolný. A kupodivu se ho pak lidé spíš účastnili než naopak. Myslím, že strach z toho, že by klienti jenom leželi a nechtěli nic dělat, je mylný. Koneckonců v Psychiatrické léčebně Červený dvůr má Jiří Dvořáček – primář a ředitel – vlastně také několik oddělení, kde si pacienti program vybírají. Všichni ostatní kroutí hlavou a říkají si, že tam nic nedělají, ale opak je pravdou. Základem komunity je bezpečný prostor, a jestli je pak program povinný, nebo není, je druhotné. Komunitní prostředí má umožnit klientům převzít plnou zodpovědnost za svůj život. Uvědomit si, že to, co se mi děje, vlastně vytvářím nebo spoluvytvářím sám, a díky tomu to můžu ovlivnit.
* Jaká konkrétní pravidla se v komunitách zavádějí?
Za těch skoro třicet let se to hodně vyvinulo. Pamatuju si, že když jsme na Sejřku začínali, existovalo tu pár pravidel, která byla klíčová. Nezpochybnitelné je vytvářet bezpečí. Není přípustné násilí fyzické ani psychické, třeba vydírání. Dále zde nesmějí být návykové látky – žádný alkohol ani jiné drogy. Pak se začalo diskutovat o dalších věcech. Ze začátku milénia například existovalo pravidlo, že se nesmějí vytvářet partnerské dvojice a lidé spolu nesmějí mít sex. Takový požadavek byl i v psychoterapeutických výcvicích. Pak si někdo všiml, že to vlastně naráží na základní lidská práva, na lidskou důstojnost. A jak ve výcvicích, tak postupně i v komunitách se od toho upouštělo. Zase nás všechny předběhl Jiří Dvořáček, který v psychiatrické nemocnici pravidlo týkající se sexu zrušil a říkal, že to je přirozená lidská potřeba. Když to nebude tabuizované a zakazované, vlastně to ničemu nebrání. Pak jsme do pravidel o bezpečí přidávali ještě normu o tom, že je nepřípustný rasismus, xenofobie a podobně. V komunitě se často zápasí i s tím, jestli má existovat pravidlo o nutnosti aktivní spolupráce. To znamená, že člověk není brán jenom jako pasivní příjemce péče, ale zavazuje se k tomu, že bude v rámci programu dělat, co může – bude aktivní a bude spolupracovat podle svých schopností. A pak je tu spousta denních pravidel spojených s tréninkem odpovědnosti nebo učení se.
* Dynamika vztahů v terapeutické komunitě nejspíš vypadá trošku jinak než v běžné skupině lidí. Mohl byste o tom něco říct?
Tím, že je komunita uzavřené společenství, důležité je rozlišení „my tady uvnitř“ a „oni tam venku“. V běžné sociální skupině to asi není tak vyhrocené, nemá to takový význam. Vždycky jsme klientům říkali, že komunita je cvičné prostředí, které dokáže člověku zrcadlit, jaké typy vztahů v životě vytváří. A zároveň je to skleník – umělý prostor. Moc se tedy nevyplácí říkat, že když cítím něco intenzivního – třeba mám pocit zamilovanosti -, musí to být nutně vztah na celý život. A dynamika vztahů je asi taková jako v každé skupině -lidé se musí poznat a sžít. Začnou se oťukávat, kdo má jakou roli, kdo je jak výrazný, kdo bude víc mlčet, a o to všechno spolu trochu soupeří. Je to podobné jako v pracovním týmu. Jen si myslím, že pracovní týmy tolik nezažívají určitý vrchol, kdy to najednou začne „šlapat“, je to skvělé a lidé jsou nadšení. Je to pravděpodobně proto, že v komunitě je větší možnost otevřenosti, sdílení a intimity. Lidé se tu dokážou respektovat a oceňovat svoje chyby a bolesti, být empatičtí. Vytvoří vlastně růstové prostředí. Pomáhá jim podpora a laskavost, sdílení nedostatků a selhání. Můžou to dobře pojmenovat a mají možnost to příště udělat jinak. Nebo to ještě čtyřikrát udělat blbě, aby si definitivně uvědomili, že tudy cesta nevede. Na vztahové dynamice v komunitě mě baví ještě to, že ji velmi ovlivňuje postoj terapeutů. Je důležité, jestli i terapeuti a pracovníci dokážou mít svoje neúspěchy rádi.
* Stává se v komunitách, že si lidé mezi sebou vytvoří silné pouto, protože tam přišli s těžkým příběhem a s bolestnou životní zkušeností?
Určitě ano. Podobné je to i v psychoterapeutickém výcviku. Měli jsme se opravdu rádi. Nebo jsme si to aspoň mysleli. S většinou lidí se vídám dodneška, už je to nějakých dvacet let. Ale po pár letech, když jsem se s některými začal vídat intenzivněji, uvědomil jsem si, že jsem je vlastně neznal. Poznali jsme se v umělém prostředí. A tenhle princip skleníku funguje i v terapeutické komunitě. Myslím, že bez té intimity, bez toho silného pouta a vědomí, že máme společné trable -a hlavně společné cíle ve skupině – nemůže komunita fungovat léčivě. Na Sejřku jsme dělali „absolventské komunity“. To je setkání bývalých pracovníků a klientů vždycky jednou za rok. Potkáme se s lidmi, kteří o to mají zájem, sdílíme zkušenosti. A ukázalo se, že ačkoli jsme tomu původně nepřáli, v komunitě vzniklo několik manželství a spousta dětí. Zrodila se tam také velká přátelství – i já mám nejlepšího kamaráda kolegu. Jak mezi klienty, tak mezi pracovníky vznikají velmi silné vazby. Když s někým sdílíte každodennost a různé role, jste s kolegy a klienty u jídla, při manuální práci, na výletě, týden na terapeutické skupině, na individuálu nebo při sportu, sblíží vás to. Lidé si samozřejmě můžou i lézt na nervy, ale když to překonají, vytváří to blízkost. Bez těchto intenzivních zážitků by to nebylo ono.
* Když jste na Sejřku začínali, chodili k vám klienti, kteří měli problém se závislostí, ale potom i lidé s duální diagnózou.
To se nějak stalo. Sice jsme začínali jako terapeutická komunita pro lidi závislé na drogách, ale byli jsme hodně mladí, a tak jsme chtěli dávat šanci i jiným. Moc nám to nešlo, tak jsme se vzdělávali. Měli jsme dobrou supervizi, našeho supervizora vždycky víc zajímal proces a vztahy v komunitě než pravidla. Nemohli jsme pořád říkat, že ten a ten člověk nesplňuje kritéria, a proto ho pošleme pryč. Přijali jsme i problematické lidi a oni u nás dokázali být déle. Rozkřiklo se to a my jsme postupně vymýšleli, jak to udělat, aby tam mohli být lidé s duálními diagnózami normálně, což se nakonec podařilo. Závislost je vlastně příznak. Užívání drog odkazuje na hlubší problémy, a tudíž se vyplatí řešit právě ty. Člověk zažil traumata, nedořešil vývojové úkoly a na to je potřeba cílit. Na rodinu, na sociální okolí. Z tohoto úhlu pohledu mají v terapeutické komunitě „duální diagnózu“ vlastně všichni klienti. Proč spadli do drogového nebo alkoholového kolotoče? Třeba trpěli depresí nebo úzkostí, zkrátka měli nějaké zásadnější potíže.
* Není to tedy tak, že závislost nutně vede ke vzniku duševního onemocnění. Je to spíš kruh, v němž jedno navazuje na druhé?
Ano. Prošel jsem pak výcvikem v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci. Jednak jsem se chtěl trochu naučit rodinnou terapii – v komunitě jsme s rodinami pracovali často -, jednak to vypadalo, že to dobře funguje. Když k nám chodili jednotliví klienti, vlastně k nám v jejich hlavách chodili i jejich blízcí – tetičky, strýčkové, bratři, sestry, děti nebo rodiče. Uvědomíte si, že symptomy jako duševní onemocnění nebo užívání návykových látek patří do vztahů v rodinném systému, hrají tam nějakou roli. Jsou to pokusy o rovnováhu, byť neúspěšné nebo nakonec destruktivní. Dlouho jsme se trápili tím, že když se klienti v komunitě něco naučí, porozumí svému vnitřnímu prostředí a vypadá to, že už budou fungovat dobře, zase se vrátí zpátky do rodiny, které ovšem nikdo nepomohl nebo nebyla ochotná pracovat na tom, co v ní nefunguje. A tak vlastně rodina jde proti změně člověka.
* Vrací ho do starých zajetých kolejí…
Přesně tak. Členové rodiny toho člověka například tlačí zpátky do pocitů viny, vymýšlejí a vytvářejí kontrolu. Protože dřív to v rámci té původní „rovnováhy“ fungovalo. A potom se diví, že klient uvažuje o relapsu. Když se jim ale podaří si novou situaci uvědomit společně a včas, můžou si v systému zařídit rovnováhu jinak – bez symptomů, nebo zkrátka zdravěji.
* Pokud chce rodina svému členovi pomoct, neměla by ho tedy podporovat jenom v průběhu léčebného procesu v komunitě, ale i potom. A měla by také zkusit přijmout nějaké změny. Je to tak?
Ano. Ono stačí, když se třeba rodina jednou za čas přijede podívat na rodinnou terapii. Stačí pár takových setkání a ti lidé uvidí, co se děje a co je potřeba dělat jinak. Už v době pobytu klienta v komunitě se naučí méně se bát, některé věci pustit z hlavy a vlastně se i víc starat každý sám o sebe. To je nakonec prospěšné, protože to mírní napětí v systému. Když máte nemocné dítě, jste ve stresu a snažíte se to dítě zachraňovat. Pak si neuvědomíte, že by bylo fajn, kdybyste se trochu postarali i sami o sebe, nechali to dítě dýchat a věřili tomu, že se o sebe – třeba v komunitě – postará možná líp.
* Působíte ve Fokusu Praha, kde pomáháte lidem s duševním onemocněním dostat se zpátky na vlastní cestu a znovu fungovat ve společnosti. Jak se v tomto zařízení snažíte o reformu psychiatrické péče a změnu koncepce péče o duševní zdraví?
Vznik Fokusu považuji za jeden z prvních kroků reformy péče o duševní zdraví. Fokus byl založen proto, že když má někdo duševní potíže, automaticky spadá do kolonky psychiatrie jakožto medicínského oboru. Všude ve světě je ale trend úplně jiný. Ví se, že léčba a kontakt s odborníky, jako jsou lékaři, jsou velmi drahé. A zároveň je přece spousta lidí, jako jsou sociální pracovníci, sociální a speciální pedagogové, peerkonzultanti s vlastní zkušeností s duševním onemocněním, zdravotní sestry nebo psychologové, kteří dokážou poskytovat velmi dobrou službu. Reforma péče o duševní zdraví nebo původně reforma psychiatrie v České republice začala počítat s multidisciplinaritou. Myslím, že je to výborný a důležitý přínos pro naše prostředí, ať už pro sociální, nebo zdravotní služby.
* Je zajímavé, že za reformou duševního zdraví nestojí jenom jeden obor, jak to možná někdy působí.
Ano, ta mezioborovost tam byla už na začátku. Byli tam různí odborníci a lidé, kteří ještě za komunistů procházeli tajnými psychoterapeutickými výcviky. Zkrátka mix psychiatrů, psychologů, psychoterapeutů, sociálních pracovníků a dalších. Fokus postupně vytvářel nové a nové komunitní služby, které s respektem přistupují ke klientům a pracují s nimi mimo nemocnice. Zkoušeli jsme, jestli to bude fungovat, a teprve pak to proniklo do mainstreamu a vládních strategií. Fokus zaváděl chráněné dílny jako alternativu. Lidé se schizofrenií například mohou pobývat v nemocnici. Aby bylo možné je z nemocnic „vytahovat“, vznikaly nejprve tyto chráněné dílny, pak místa setkání. Většinou pod rouškou pracovní rehabilitace. Vlastně se dokázalo, že lidé s duševním onemocněním jsou schopní pracovat, o čemž se často pochybuje. Jenže když jsou lapení do systému převážně zdravotních nebo sociálních pobytových zařízení, trpí „hospitalizmem“, určitým sociálním vyloučením a stávají se z nich „profesionální pacienti“. Potom na svoje dovednosti rezignují. A když k tomu přičteme – naštěstí se to už zlepšilo – stigma, které to onemocnění s sebou přináší, je logické, že klienti se ve své pasivní roli utvrzují. „Tak ať mi teda někdo pomáhá!“ Pro takového člověka je bezpečné být v nemocnici – on si tam říká „oni za mě uvaří, uklidí, dovezou mě k doktorovi – já nemusím nic“.
* Takže tím, že na pacienty nahlížíme jako na někoho, kdo nemůže pracovat, je v pozici pacientů utvrzujeme a oni se pak tím spíš nechtějí do běžného života zapojit?
Jednu takovou zkušenost jsme zažili v Sejřku a je podle mě velmi výmluvná. Měli jsme skupinu lidí spíše se závislostí a do ní přicházeli klienti, kteří slyšeli hlasy nebo měli halucinace. Přicházeli většinou po pobytu v psychiatrické nemocnici. Byli zamedikovaní, po elektrokonvulzivní terapii a úplně pasivní. Řekli jsme jim třeba, že pojedeme na výlet, dojedeme do Nového Města na Moravě a tam ujdeme patnáct až dvacet kilometrů. Dobře se pamatuju na jednoho klienta, který měl v papírech „paranoidní schizofrenie“. Řekli mu, že už asi nikdy nebude pracovat. Měl okolo sebe lidi, kteří ho vnímali skrze to, že kouří trávu, občas si dá perník a „straší mu v hlavě“. To znamená, že nejspíš dostane invalidní důchod a bude opakovaně v nemocnici – je to na celý život, už se z toho nikdy nevyhrabe. Takhle jeho okolí snižovalo své očekávání jeho výkonu a životního postoje. Vzpomínám si, jak měl děs v očích, když říkal: „My jedeme do toho Nového Města? Ale já neujdu víc než dvacet metrů. Mám pak strašné úzkosti.“ Odpověděl jsem mu: „Uvidíme. Vždycky se podřizujeme nejslabšímu článku, budeme tam s tebou. Když bude nejhůř, odpojím se s tebou, někam dojdeme nebo někomu zavoláme. Zvládneme to.“ Nakonec to zvládl parádně a po pár měsících v komunitě náš komunitní psychiatr zjistil, že žádnou paranoidní schizofrenii nemá. Měl obsedantně-kompulzivní poruchu. A když potom přestupoval do závěrečné fáze pobytu, kdy chodil do práce, uvědomili jsme si, že je to moudrý a inteligentní člověk. Už jsme mu neměli co nabídnout, všechny nás strčil do kapsy. Na první pohled vypadal jako paranoidní schizofrenik a nikdo mu nedával šanci. V komunitě i jinde jsem si mockrát ověřil, že my jako pracovníci si děláme o klientovi představy, mapujeme jeho možnosti, potřeby, dovednosti a to, co je dobré a co ne. A často se pleteme.
* Asi nejde jen o samotnou komunitu, ale i o pracovníky a jejich snížená očekávání vůči pacientovi. Kdyby je rozumně zvýšili, výrazně by pacientovi pomohli k růstu.
Přesně tak. Myslím si, že je důležité si uvědomit, že jako pracovníci opravdu nevíme, co klient zvládne a nezvládne. Je třeba mít přístup, který pracuje s nadějí. Někdy je těžké říct, co je pro pacienta dobré a co ne. Mohl bych uvést spoustu případů, kdy jsme se „sekli“ -a pokorně jsme to uznali. Nechme to na klientech! Jsou to dospělí lidé, i když nám možná chvilkami připadá, že se tak nechovají. Ať se rozhodnou sami. Ptejme se jich, naslouchejme jim a uvidíme.
* Jak na vás působí příběhy lidí, kteří se k vám do Fokusu dostanou? Určitě se stává, že jim pomůžete, ale často dochází k recidivě.
Většinou mi to je na základní lidské úrovni líto, když se jim nedaří a neumějí si najít svou cestu. Abych se tím ale nedusil, snažím se myslet na to, že pro každého člověka je cesta trochu jiná. Věřím, že každý ji může najít, ale není na to žádný patent ani nároková položka. Natočili jsme ve Fokusu videa, na nichž lidé otevřeně mluví o vlastním životě, o svých příbězích – a je to plné moudrosti a pokory. To mi dodává naději, že ta práce má smysl. Pak mám ještě takovou vlastní fintu, vycvičenou zase především Sejřkem. Opakovaně se stávalo, že klienti odcházeli z komunity předčasně. Až po letech jsem se sám sebe zeptal: co to vlastně znamená „předčasně“? Kde jsme vzali, že je ten program zhruba na rok? A jak s tím souvisí úspěšnost léčby? Navíc slovo „léčba“ nemám rád, pro mě je to program. Je to něco, čeho se člověk účastní. Rozhodně nikoho neléčím, to bych si nedovolil. Věřím, že člověk dokáže léčit sám sebe, když k tomu má dobrou podporu a prostředí. Všimli jsme si toho asi po deseti letech a začali jsme na tom pracovat jak s klienty, tak s kolegy. Nechtěli jsme, aby člověk, který se rozhodne odejít „předčasně“, byl zavalený strachem. My přece nemůžeme vědět, jestli to dělá dobře, nebo ne. A tak ho nebudeme kárat ani strašit, že ho čeká relaps. Naučili jsme se podpořit lidi v tom, že udělali možná jedno z prvních svobodných rozhodnutí. K tomu nám pomohli právě lidé s duálními diagnózami. Pro ně byl totiž ten rok hrozně dlouhý. Odcházeli po pár měsících. A světe div se, léta se pak ozývali a říkali: „Ahoj, hele, jenom tak píšu. Mám se dobře. Nepiju, mám holku, bydlím v chráněném bydlení, pracuju a tak.“ Řekli jsme si, proboha, proč budeme tvrdit, že ten člověk nedokončil program řádně, když potom dalších pět deset let v životě funguje?
* Strach může člověka docela negativně ovlivnit, že?
Ano. Uvědomil jsem si, že největší šanci na zotavení mají možná „zlobidla“ a „raubíři“. Protože mají určitou vnitřní drzost, pevnost, jdou si za svým. Myslím, že je to taková jejich schopnost, jak přežít a zachovat si duševní zdraví. Takže zdravím všechna zlobidla!
***
JAN SOBOTKA působí jako výkonný ředitel Fokusu Praha, kde pomáhají lidem s duševním onemocněním dostat se zpátky na vlastní cestu a znovu fungovat ve společnosti. Pracoval v psychiatrické nemocnici v Bohnicích. Mezi témata jemu blízká patří duální diagnózy a rodinná terapie. Vystudoval obor sociální práce na Pedagogické fakultě Univerzity Hradec Králové a Fakultu sociálních studií Masarykovy univerzity v Brně. Absolvoval několik výcviků.
